Je participe au tournoi du*: (ex: 28/04/2012)

Civilité*: Mademoiselle Madame Monsieur

Nom*:

Prénom*:

Adresse*:

Code postal*:

Ville*:

Pays*:

Tél. fixe:

Tél. mobile*:

Email*:

Déclaration et approbation *:

Je déclare avoir plus de 18 ans, ne pas être interdit de jeu, ne pas être employé(e) agréé(e) dans le Casino d’Ajaccio
J’accepte sans réserve le règlement du tournoi.
Je prends connaissance que je peux être filmé(e) et photographié(e).
J'envoie une copie recto/verso de ma carte d’identité, passeport ou permis de conduire Soit par courrier soit en fichier joint à ce message.

Je paie le montant correspondant au BUY-IN du tournoi par *:

Chèque à l’ordre du CASINO D’AJACCIO
Carte Bleue à l’accueil du casino
En espèces le jour du Tournoi

Fichier joint: une copie recto/verso de ma carte d’identité, passeport ou permis de conduire :

Signature*:

Je coche cette case pour faire office de signature et j'atteste que les informations de ce bulletin d’inscription en ligne sont dûment complétées